Bài giảng ung thư biểu mô tế bào gan
TẦM SOÁT HCC:
Những tín đồ cần tầm thẩm tra ung thư gan:Người có nguy cơ tiềm ẩn rất cao cần phải tầm thẩm tra 3 tháng 1 lần: xơ gan bởi vì viêm gan vi khuẩn B hoặc virus C
Người có nguy cơ cao rất cần được tầm rà soát 6 mon 1 lần: viêm gan vi khuẩn B, virus C mạn, xơ gan không vì chưng virus viêm gan B, C
Các cách thức tầm soátSiêu âm ổ bụng cùng xét nghiệm AFP
PIVKAII, AFP-L3 xem xét ở một số trong những trường hợp
12 tháng để ý đến chụp CLVT, MRI ở đối tượng có nguy cơ rất cao?
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định HCC
Chẩn đoán quy trình xơ gan theo Child Pugh
Đánh giá triệu chứng thể lực PS(Performance Status)
Chẩn đoán tiến trình ung thư gan: theo BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging System.
Đánh giá vị trí khối u gan: để cân nhắc lựa lựa chọn các phương thức điều trị tại nơi hay phẫu thuật.
Bạn đang xem: Guideline ung thư gan
Chẩn đoán xác địnhChẩn đoán xác minh HCC theo hướng dẫn bộ Y Tế (2014):
Bằng chứng giải phẫu bệnh
CT scan /MRI gồm hình ảnh điển hình của HCC cùng AFP ≥400ng/ml
CT scan /MRI có hình ảnh điển hình của HCC, AFP ≤400ng/ml – xem xét tìm bằng chứng giải phẫu bệnh.
Chẩn đoán khẳng định HCC theo phía dẫn hội gan mật Châu Âu với Hội Gan mật Mỹ ( có đặc thù tham khảo):
Mô căn bệnh học hoặc tế bào học là HCC
Phương pháp ko xâm nhập chỉ áp dụng với bệnh nhân xơ gan (còn viêm gan mạn???) : CT scan gồm cản quang, MRI tất cả tiêm đối quang quẻ từ: hình ảnh điển hình HCC: ngấm thuốc bạo gan thì hễ mạch cùng rửa dung dịch thì tĩnh mạch cùng thì muộn.
u các xét nghiệm cùng thăm dò:
CTM, ĐMCB
Sinh hóa máu: ure, glucose, creatinin, Protein, Albumin, Canxi, ALT, AST, GGT, Bilirubin toàn phần, trực tiếp, điện giải đồ, AFP.
HBsAg, anti HCV, Anti HIV.
HBV DNA, HBeAg, HBeAb ví như HBsAg dương tính. HCV RNA, HCV genotype nếu như anti HCV dương tính.
Siêu âm Doppler ổ bụng, chụp CT Scan gan 3 pha hoặc MRI gan mật ổ bụng (có pha Diffusion).
Nội soi dạ dày review mức độ giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị.
Điện vai trung phong đồ.
Các bilan di căn nếu tất cả nghi ngờ: ChụpX quang quẻ tim phổi, xạ hình xương hoặc CTscan ngực…
ĐIỀU TRỊ
Cơ phiên bản theo lí giải BCLC- vị trí u- AASLD, EALS, JSH
Điều trị chung:Điều trị xơ gan và các biến triệu chứng xơ gan theo phác đồ
Điều trị viêm gan vi khuẩn B, C
Phẫu thuật cắt gan:Chỉ định: BCLC 0-A
U gan quy trình T1, T2. Cực tốt với u ≤ 3 cm, ≤ 3 khối, các khối ở và một phân thùy gan
U gan ≤ 3 centimet nhưng ngay gần mạch máu, đường mật tiên lượng khó khăn RFA thì đều suy nghĩ phẫu thuật
Chưa gồm xơ gan hoặc child- Pugh A.
Không bao gồm cổ trướng.
Bilirubin bình thường.
Chưa có tăng áp lực tĩnh mạch cửa: chưa giãn tĩnh mạch máu thực quản cùng dạ dày
Tiểu ước > 100G/l
Không có các bệnh lý khoa nội nặng
Phẫu thuật ghép gan:U gan 3 khối nhưng lại ≤ 3cm hoặc một khối ≤ 5 cm ( tiêu chuẩn Milan)
Bệnh nhân ở quy trình muộn hơn hoàn toàn có thể được khám chữa hạ bậc để đáp ứng nhu cầu tiêu chuẩn chỉnh Milan
Phá hủy khối u qua daPhá diệt khối u bởi đốt sóng cao tần ( RFA- radio frequency thermal ablation)
Tiêm hễ khối u gan (PEI- percutaneous ethanol injection)
Các phương pháp khác: tiêu diệt khối u bằng sóng Microwave, đông lạnh, laser…
Đốt sóng cao tần (RFA)
Chỉ định: khối u không tồn tại điều kiện phẫu thuật BCLC 0-A
U gan ≤ 3 khối, mỗi khối ≤ 3 cm
U gan một khối form size 3-5 cm cần được TACE trước
U gan ở chỗ khó rất cần phải bơm dịch hoặc kết hợp với PEI
Chống chỉ định và hướng dẫn
Khối bự > 7 cm
RL đông máu: PT 51mmol/l
Huyết khối TMC, TM trên gan, xâm lấn đường mật chính, di căn xung quanh gan
Có những bệnh lý khoa nội nặng: đã nhiễm trùng, suy tim, suy thận hoặc tất cả thai
Kỹ thuật bơm dịch ổ bụng hoặc màng phổi trong khi RF khối u gan: Khối u gan tại đoạn sát vòm hoành, mặt dưới gan, gần thận, ống tiêu hóa… rất cần được bơm dịch ổ bụng hoặc bơm dịch màng phổi trước khi RF nhằm tránh tổn thương những tạng lấn cận. Trước cùng sau thủ thuật, đề nghị dùng chống sinh dự phòng đường tĩnh mạch.
Xem thêm: Phụ Nữ Sau Ly Hôn - Kinh Nghiệm Xương Máu Từ Một Phụ Nữ Đã Ly Hôn
Tiêm rượu cồn qua domain authority ( Percutaneous ethanol injection- PEI)
Chỉ định: U gan nhỏ dại ở địa điểm khó triển khai kỹ thuật RFA hoặc được áp dụng phối phù hợp với RFA
Hiệu quả với u 3. (V là thể tích đụng tiêm vào, r là nửa đường kính khối u theo cm).
Thường dùng cồn 99,5%.Cồn được tiêm vào khối u dưới lý giải của cực kỳ âm. Kim được cất giữ sau tiêm cồn vài phút để giảm đau và né tránh rò cồn.
Có thể thực hiện tiêm cồn các lần vào mọi vị trí khác biệt của khối u
Nút mạch hóa chất (TACE).Nút mạch hóa chất là phương pháp được thực hiện phổ biến, phối hợp giữa tiêm vào vào hễ mạch gan những hóa hóa học có tính năng gây độc tế bào như 5- FU, 5- FUDR, cisplatin, Doxorubicin thông thường sẽ có trộn với Lipiodol và tiếp đến là nút cồn mạch nuôi khối u bằng các chất như gelfoam, coin, polivinyl alcohol.
Gần đây, áp dụng hạt Drug Eluting Bead (TACE - DEB) làm cho dẫn hóa học vận chuyển hóa chất chống ung thư với gây tắc mạch cho thấy những hiệu quả tích cực.
Chỉ định:
U gan 1 khối 10 cm
RL đông máu: PT Điều trị xạ trị:
Xạ trị tại chỗ qua con đường động mạch: sử dụng hạt vi cầu thiết lập chất phóng xạ qua mặt đường động mạch gan vào khối u.
Các hóa học phóng xạ sử dụng: Yttrium- 90, 131I- Lipiodol, Rheium-188…
Chỉ định:
BN gồm CĐ ghép gan
BN quanh đó chỉ định ghép gan chưa xuất hiện xâm lấn TMC với di căn ko kể gan, điều trị để hạ bậc vào danh sách ghép gan
U gan quá trình muộn, huyết khối nhánh TMC
Chống chỉ định:
Điểm thể lực ECOG >2
U gan>10 cm
Huyết khối thân phổ biến TMC, di căn ngoại trừ gan
Xơ gan Child Pugh C, tăng ALTMC nặng, xôn xao đông tiết nặng
Shunt gan – phổi>20%, không bình thường giải phẫu ĐM gan
Điều trị toàn thân:Sorafenib:
Chỉ định:
Khối u giai đoạn muộn ( BCLC C)
Các khối u vượt quá chỉ định và hướng dẫn điều trị tại chỗ
Chức năng gan còn tốt: xơ gan Child- Pugh A
Liều lượng: 200- 400mg, nhì lần vào ngày.
Rapamycin, erlotinib, geftinib, cetuximab, bribanib alaniate… vẫn trong quá trình thử nghiệmĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
Theo dõi tình trạng thể lực, chức năng gan , AFP, chụp CLVT gan hoặc MRI.
Đánh giá đáp ứng khối u sau các phương pháp điều trị tại vị trí theo tiêu chuẩn mRECIST ( sau RFA, TACE, PEI): Đánh giá sự thay đổi khối u theo chỉ tiêu reviews đáp ứng khối u rắn đổi mới (Modified Response Evaluation Criteria in Solid TumorsmRECIST) của Hội Gan Mật Hoa Kỳ (AASLD)
Chụp CT scan hoặc MRI: đặc điểm không tăng sinh mạch được dùng để đánh giá kết quả TACE và RFA, PEI... Sau RFA điểm sáng không thâm nhập thuốc thì rượu cồn mạch của thương tổn là đặc trưng của vùng hoại tử đông.
Thời gian theo dõi: 1 mon sau RFA. Nếu như sau 1 mon khối u gan hoại tử hoàn toàn thì kiểm soát mỗi 3 mon trong 2 năm, nếu không có tái phân phát thì khoảng cách kiểm tra thời hạn là 6 tháng.
Đánh giá bán trên chụp CT scan hoặc MRI: Khối u gan đã được RF c n ngấm thuốc hoặc chưa dành được diện hoại tử quan trọng (đường kính vùng hoại tử phải lớn hơn đường kính khối u 1 cm) cần điều trị lại.
SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ THEO HƯỚNG DẪN CỦA BCLC
Hình 13-2: hướng dẫn điều trị theo BCLC
Tài liệu tham khảo
EASL–EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma (2012).Journal of Hepatology, 56: 908–943
AASLD Practice Guideline. Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases (2011). Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology, 53(3): 1020 -2
Kudo. Clinical Practice Guidelines for Hepatocellular Carcinoma Differ between Japan, United State, & Europe (2015) . Liver Cancer 2015;85-95
AASLD guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma 2017. Julie Heimbach, MD, Laura MD & Andrew Zhu. Hepatology
Japan Society of Hepatology: Clinical Pratice guidenines for hepatocllular carcinoma (2013 version) Kanehara, Tokyo, nhật bản 2013
PHỤ LỤC
Hệ thống phân loại Ung thư gan Barcelona (BCLC) | ||||
Giai đoạn | PS | Giai đoạn khối u | Phân độ Okuda | Chức năng gan |
A: ung thư sớm | ||||
A1 | 0 | 1 khối | I | Không TALTMC, bilirubin bình thường |
A2 | 0 | 1 khối | I | Có TALTMC, bilirubin bình thường |
A3 | 0 | 1 khối | I | Có TALTMC, bilirubin bất thường |
A4 | 0 | 3 khối |
Giai đoạn A và B: Đáp ứng phần nhiều tiêu chuẩn chỉnh
Giai đoạn C: Ít duy nhất 1 trong những tiêu chuẩn *: PS 1-2 hoặc thôn tính mạch máu/di căn bên cạnh gan
Stage D: Ít duy nhất 1 trong những tiêu chuẩn**: PS 3-4 hoặc quy trình tiến độ Okuda III/Child-Pugh C
Bảng phân nhiều loại TNM đến HCC ( AJCC 2010)Phân loại T | Định nghĩa | ||
T1 | 1 khối và không tồn tại xâm lấn mạch máu | ||
T2 | 1 khối có xâm lấn quan trọng hoặc những khối tuy nhiên không khối làm sao quá 5 cm | ||
T3a | Nhiều khối >5 cm | ||
T3b | 1 hoặc những khối, xâm chiếm thân TMC hoặc TM gan | ||
T4 | Khối u thôn tính trực tiếp các tạng cạnh bên như túi mật hoặc di căn vào phúc mạc tạng | ||
Giai đoạn | T | N | M |
I | T1 | N0 | M0 |
II | T2 | N0 | M0 |
IIIa | T3a | N0 | M0 |
IIIb | T3b | N0 | M0 |
IIIc | T4 | N0 | M0 |
Iva | T bất kỳ | N 1 | M0 |
Ivb | T bất kỳ | N bất kỳ | M1 |
Thang điểm đánh giá toàn trạng (Performance status – PS) | |
Độ 0 | Hoạt cồn thể lực không tinh giảm (Karnofsky 90-100) |
Độ 1 | Hạn chế hoat hễ thể lực nuốm sức nhưng vẫn đang còn thể vận động thể lực nhẹ nhàng hoặc trong đk tĩnh trên (việc nhà dịu nhàng, việc văn phòng) (Karnofsky 70-80) |
Độ 2 | Tự vệ sinh cá thể nhưng không thao tác làm việc được. (Karnofsky 50-60) |
Độ 3 | Hạn chế trong bài toán tự dọn dẹp cá nhân, nên nằm trên nệm hoặc ghế hơn một nửa thời gian thức trong ngày. (Karnofsky 30-40) |
Độ 4 | Hoàn toàn phụ thuộc. Ko thể dọn dẹp vệ sinh cá nhân. Hoàn toàn nằm trên giường hoặc ghế. (Karnofsky 10-20) |
Đánh giá đáp ứng khối u sau các cách thức điều trị tại chỗ - tiêu chuẩn chỉnh mRECIST |
Tổn yêu quý đích Đáp ứng trọn vẹn (complete response - CR): không thể hình hình ảnh ngấm dung dịch thì đụng mạch trong bất kì khối u nào. Đáp ứng một trong những phần (partial response – PR): giảm ít nhất 30% tổng size tổn yêu mến đích (vùng thâm nhập thuốc thì đụng mạch). Bệnh giai đoạn gia hạn (stable disease – SD) : giữa giai đoạn đáp ứng 1 phần và giai đoạn tiên triển Bệnh tiến triển (progressive disease – PD): tăng ít nhất 20% kích cỡ tổn yêu thương đích (vùng ngấm thuốc)  |
